В _______________________________________
               (наименование ОСЗН) 
___________________________________________
от ________________________________________,
дата рождения _____________________________,
паспорт серия ________номер _______________,
выдан ____________________________________,
от ________________________________________,
проживающего(ей) по адресу:
___________________________________________
номер контактного телефона __________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии на предоставление и обработку персональных данных
Я, |
(фамилия, имя, отчество)

Выражаю свое согласие на обработку_______________________________________________
                                                                                            (наименование ОСЗН)
моих персональных данных для предоставления______________________________________
_______________________________________________________________________________,
                                              (наименование государственной услуги)
совершение ____________________________________________________________________, 
                                                                    (наименование ОСЗН)
в установленном порядке, всех необходимых действий с моими персональными данными, в целях, предусмотренных административным регламентом для предоставления____________
_______________________________________________________________________________,
                                              (наименование государственной услуги)
Отзыв настоящего согласия осуществляется путем моего письменного обращения в ______________________________________________________________________________
                                            (наименование ОСЗН)

Подпись _____________________________    ________________________________________ ______________
	         Ф.И.О.  заявителя   		                      подпись заявителя                            дата